Screening Downova syndromu

Downův syndrom je nejčastější chromozomální vrozenou vadou (vada týkající se abnormálního počtu chromozómů) a zároveň nejčastější příčinou opoždění duševního vývoje u lidí. Vyskytuje se přibližně u 1 z 800-1000 živě narozených dětí a je způsoben výskytem tří místo dvou chromozómů č. 21. Tato vada vzniká nejčastěji úplně na počátku těhotenství, respektive při splynutí vajíčka se spermií. Velmi vzácně (asi v 1 % případů Downova syndromu) vzniká tato anomálie až při pozdějším dělení zárodečných buněk, a proto je nadbytečný chromozóm  přítomen jen v některých buňkách těla. V tomto případě se jedná o takzvaný „mozaicismus“. Každá buňka osoby s Downovým syndromem obsahuje tři chromozomy (namísto obvyklých dvou) č.21. Proto se Downův syndrom označuje také jako trizomie (ztrojení) 21. chromozomu, zkráceně trizomie 21. Vznik Downova syndromu je zpravidla naprosto náhodný. Z tohoto důvodu nelze v žádném případě očekávat, že pokud nikdo v rodině těhotné ženy a jejího partnera nebyl touto vadou postižen, nemůže být přítomna u jejich plodu. Pokud se v blízkém příbuzenstvu vyskytoval jedinec s Downovým syndromem, stoupá riziko pro výskyt této vady u daného těhotenství pouze o přibližně 0.75% a existuje tedy velká šance na početí zdravého těhotenství. Riziko výskytu Downova syndromu stoupá s věkem těhotné ženy, ale neplatí, že by se dítě s Downovým syndromem mohlo narodit pouze starším matkám. Přibližně polovina dětí s Downovým syndromem se v současné době rodí těhotným ženám mladším 35 let.

(pro více informací o Downově syndromu sledujte odkaz www.downsyndrom.cz )

SCREENING DOWNOVA SYNDROMU

Protože je Downův syndrom způsoben poruchou počtu chromozomů, nelze ultrazvukem s naprostou jistotou zjistit, zda plod je či není postižen. Jedinou metodou, která poskytne 100% jistotu o nepřítomnosti nebo výskytu Downova syndromu u plodu, je provedení invazivního výkonu s cytogenetickým vyšetřením malého vzorku placenty (CVS, provádí se v 11.-14. týdnu těhotenství), plodové vody (amniocentéza, provádí se od 15. týdne těhotenství ) či pupečníkové krve (kordocentéza, provádí se od přibližně 18. týdne). Protože dochází při invazivních výkonech k zavedení jehly do organismu matky, jsou bohužel spojeny s přibližně 0.5-1% rizikem potratu. U všech těhotných žen je proto prováděn pouze tzv.  screening a podstoupí invazivní výkon či jej kvůli 0.5-1% riziku potratu odmítnout.

Screening Downova syndromu lze provádět mnoha různými způsoby. V současné době je v Evropě za nejvhodnější metodu screeningu považován tzv. prvotrimestrální screening Downova syndromu, který se provádí v 11.- 14. týdnu těhotenství a skládá se z vyšetření krve matky a ultrazvukového hodnocení výskytu znaků (markerů) této chromozomální vady. Navíc je zhodnocen vývoj orgánů a systémů plodu, protože v tuto dobu lze ultrazvukem odhalit již přibližně 50% jeho vrozených strukturálních vad.

1. Nejvíce je rozšířen prvotrimestrální screening tzv. kombinovaným testem (v České republice také nazývaný NT screeningový nebo NT plus test), který umožňuje zachytit přibližně 90% plodů postižených Downovým syndromem.

Odborník, který provádí prvotrimestrální screening tzv. kombinovaným testem, by měl být dle doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti (a stejně i dle doporučení většiny světových center) tzv. FMF certifikován na vyšetření NT (šíjové projasnění). Riziko Downova syndromu by po vyšetření mělo být tímto lékařem vypočítáno prostřednictvím FMF certifikovaného počítačového programu (Astraia). FMF je Nadace fetální medicíny se sídlem v Londýně (Fetal Medicine Foundation) a aktuální seznamy FMF certifikovaných lékařů jsou uveřejněny na jejích webových stránkách (www.fetalmedicine.com). Snadno si je můžete prohlédnout prostřednictvím těchto odkazů (nutno pouze zvolit stát):

Při prvotrimestrálním screeningu Downova syndromu kombinovaným testem se riziko Downova syndromu vypočítává z:

  • věku matky
  • stáří plodu
  • množství  tekutiny nahromaděné v podkoží v oblasti záhlaví plodu (velikost ‘nuchální translucence‘)
  • hladině  koncentrace dvou hormonů v krvi matky (ß-hCG & PAPP-A)

Protože prvotrimestrální screening kombinovaným testem umožní zachytit okolo 90% postižených plodů, je mnohem přesnější než biochemický screening (tzv. triple test) ve druhém trimestru těhotenství. Tento starší test prováděný pouze z krve matky se v České republice donedávna prováděl rutinně a vychází pozitivní (riziko vyšší než 1:300) pouze u 60- 65% těhotenství s Downovým syndromem. Tzv. falešně pozitivní je přitom u 5-10% zdravých těhotenství, častěji u matek starších 35 let. Z tohoto důvodu se v dnešní době doporučuje nahradit jej prvotrimestrálním screeningem Downova syndromu.

2. Ještě přesnější metodou screeningu než kombinovaný test je prvotrimestrální tzv. UZ-multimarkerový (vyšetření více ultrazvukových markerů u plodu) kombinovaný test, který umožňuje zachytit 98% plodů postižených Downovým syndromem. Tento test by měl provádět odborník, který je držitelem FMF certifikátu nejen na vyšetření NT, ale i na vyšetření dalších prvotrimestrálních ultrazvukových markerů (znaků) Downova syndromu. Pouze FMF certifikovaný odborník na vyšetření více prvotrimestrálních UZ-markerů Downova syndromu může v mezinárodním počítačovém programu poskytnutém FMF vypočítat riziko postižení plodu Downovým syndromem se zahrnutím výsledků vyšetření těchto markerů. S výsledným rizikem by pak měl seznámit těhotnou ženu. Při UZ-multimarkerovém prvotrimestrálním screeningu Downova syndromu se riziko postižení plodu vypočítává z:

  • věku matky
  • stáří plodu
  • množství tekutiny nahromaděné v podkoží v oblasti záhlaví plodu (velikost ‘nuchální translucence‘)
  • hladině koncentrace dvou hormonů v krvi matky (ß-hCG & PAPP-A)
  • přítomnosti/chybění nosní kůstky plodu
  • normálního nebo abnormálního průtoku (regurgitace) na trojcípé chlopni v srdci plodu
  • normálního nebo abnormálního průtoku (zvýšené PI- index pulsatility) v ductus venosus plodu

Seznamy FMF certifikovaných lékařů na vyšetření nosní kůstky (NB), trojcípé chlopně plodu (TV) a ductus venosus jsou uvedeny na těchto odkazech (nutno zvolit státní příslušnost lékařů):

Existuje ještě více dalších metod screeningu Downova syndromu, obecně jsou ale jejich nevýhodou:

  • horší efektivita (zachytí méně postižených plodů a/nebo jsou jejich výsledky častěji falešně pozitivní u zdravých těhotenství)
  • pozdější výsledek s nevýhodou obtížnějšího ukončení více pokročilého těhotenství při postižení plodu (integrovaný test, triple test, genetický ultrazvuk ve druhém trimestru těhotenství)
  • absence UZ vyšetření vývoje orgánů a systémů plodu s možností záchytu těžkých vrozených vad (všechny testy vycházející pouze z vyšetření krve – triple test, integrovaný test bez ultrazvukového vyšetření NT, PAPP-A, neinvazivní diagnostický test- Prenascan, apod.)

Detailní přehled efektivity metod screeningu Downova syndromu s možností jejího porovnání můžete vidět v této tabulce:

metody screeningu Downova syndromu